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陈永

副主任医师 
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话题:[转]采用强克进行关节腔注射治疗类风湿关节炎、白塞病关节炎经验

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陈永大夫

南方医科大学中西医结合医院

风湿病科

发表于:2019-06-22

1楼

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转载自:http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/sgcy88888888_7944940226.htm

强克是国产的生物制剂,其通用名是:注射用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体一抗体融合蛋白(Recombinant Human TNF Receptor-Ig Fusion Protein for Injection)。

肿瘤坏死因子(TNF)是机体自然产生的一种细胞因子,参与正常的炎症和免疫反应。在强直性脊柱炎关节病变的炎症反应中,TNF起着重要的作用。TNF存在55KDa蛋白(p55)和75KDa蛋白(p75)两类受体,它们均以单体的形式存在于细胞表面。TNF的生物学活性取决于它与细胞表面两类受体分子的结合。南方医科大学中西医结合医院风湿病科陈永

重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白的作用机制是竞争性地与TNF结合,阻止TNF与细胞表面TNF受体的结合,抑制TNF的生物学活性。所以强克可以用于中度及重度强直性脊柱炎患者的治疗。

当然TNF作为一种存在于多种风湿性疾病(包括类风湿关节炎、白塞病等)临床医师也尝试用于相关疾病的治疗。

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TNF在类风湿关节炎中的机制

强克的使用方法是:成人推荐剂量每次50mg,皮下注射,每周一次。注射前每瓶用1毫升灭菌注射用水溶解。

由于TNF在体内除了诱发了类风湿关节炎、强直等疾病,也是重要的抗感染、抗肿瘤物质。所以使用强克等生物制剂潜在的副作用包括:感染,尤其是呼吸道感染、恶性肿瘤的发生率可能潜在升高,极偶然发生中枢神经系统脱髓鞘病变,血细胞减少,包括发生再生障碍性贫血。

所以选择使用各种生物制剂治疗的患者,在用药前一般需要进行严格的检测,包括排除结合、乙肝、HIV、肿瘤等,以防加重。即便如此,临床还是时有发生因使用生物制剂发生严重感染甚至死亡的病例。

除了常规的皮下注射方法,我的博士生导师,上海著名风湿病学家管剑龙教授曾经用强克对类风湿关节炎患者进行关节腔注射,收效显著。

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管剑龙教授采用生物制剂对类风湿关节炎患者进行关节腔注射

按理说,生物制剂进行关节腔注射,是超说明书使用。也就是说明书上没有说可以这样用。但是基于关节腔注射的良好疗效,我来总结一下关节腔注射的优点:

1.见效快、疗效好

因为传统的皮下注射,药物需要经过皮下血管吸收,进入血液循环,然后转移到病变的关节。而关节腔注射,瞄准的是病变、疼痛的关节腔;是最精准的靶向治疗。生物制剂,例如强克是TNF的拮抗剂,是靶向治疗;那么我们结合了发病部位,就更是靶向治疗。

2.用药少、副作用小

关节腔注射后,疼痛控制持久,药量估计可以减少50%-75%左右,药物带来的潜在副作用明显减少。

我们做医生不可能自己把什么病都患过,来知道患者切身感受。我个人常常以感冒发烧判断恶心治疗的恶液质,以口腔溃疡推测白塞病的病痛。但是深入了解和患者和患者结交为朋友以后,可以更多的发现。我们医生上门诊像流水线一样,根本没有注意患者的过多细节。

在上海复旦大学读博士期间,一个温州的林某找来我看病,是诊断强制性脊柱炎,停用恩利2个月病情复发加重。其实恩利是进口的TNF拮抗剂,号称孕妇也可以安全使用。但是这位40来岁的大汉还是被生物制剂折磨出一些小毛病:久治不愈的中耳炎、外耳道流浓,反复感冒、严重的鼻炎、流涕。当然他联系到我是寻求其他方法(穴位注射等整合医学手段)。但是从这个例子就可以看出生物制剂的推荐用量抑制了机体免疫力可以引起患者很多影响生活的小毛病。而关节腔注射,减少了用量,当然也就副作用更少、更安全。

当然,作为一种创新的使用方法,还需要注意如下几点:

1.对指间、趾关节不太合适

由于手指、足趾关节周围结缔组织薄,疼痛感明显,不推荐对小关节使用。

2.对医师解剖学要求扎实

进行关节腔注射,需要避开重要的血管神经、关节内脆弱结构;因此对操作者要求严格。另外由于药物直接进入关节腔,所以对无菌的要求更高。临床上护士的无菌操作流程常常比医生熟练,外科医生显然比内科医生操作敏捷。但是这个活必须得内科医生自己干,因为护士不会干,请外科没有必要。对无菌操作稍加关注、学习即可。

另外,灭菌注射用水溶解药物注射是非常疼痛的,生理盐水会好的多。但是不知道为什么说明书没有推荐用生理盐水,我个人还会用局麻药作为溶剂,这样可以明显减少注射时候带了的不适。

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最近我对一位难治性白塞病合并关节炎的患者采用强克进行关节腔注射。效果神奇。患者白塞病有20余,全身双侧肘关节、膝关节、踝关节多个关节长期剧烈疼痛。就诊于多家医院,沙利度胺、泼尼松、止痛药吃了个遍。当然针对白塞病,那是我整个博士期间的研究课题。那么针对这个白塞病的关节痛,除了调整了口服药物、局部注射了糖皮质激素,但是复诊的时候任有疼痛发作。

我对她开出强克的处方进行了数个最疼痛关节的关节腔注射。患者注射完立马觉疼痛减退。一月后复诊也没有发作。坚持服用口服药物,病情控制十分稳定。

作者简介:陈永,复旦大学博士,南方医科大学中西医结合医院博士后,擅长:类风湿关节炎等风湿科疾病的整合医学治疗。